风险评估的困境
服务于政策制定的风险评估并非如理论意义上的那么科学，通过对此次重庆医改风险评估的实证性考察，我们发现风险评估的困境包括：
(一)风险评估内在不确定性
风险评估内在不确定性是指风险评估技术内在的局限会在风险评估的各个环节产生大量不确定性，从而影响评估的科学性。此次重庆医改属于卫生部《关于建立卫生系统重大事项社会稳定风险评估机制的指导意见(试行)》中规定的“医疗卫生政策的重大调整，关系民生问题的政策性收费和价格调整”的范围，需对医改方案进行风险评估。医改评估程序应包括：确定评估事项，制订评估方案;广泛研究论证，准确识别风险;形成评估报告，制订维稳预案;确定风险等级，实行分级管理;及时跟踪反馈，加强风险调控等五个基本程序，概括来说可分为风险识别、风险分析和风险评价三个阶段。
1.风险识别不确定性
风险识别是对决策目标可能产生重大影响的风险源和潜在危害进行发现、确认并描述的过程。在重大决策风险识别中，一方面由于决策所涉及范围的广泛性，在信息收集上无法获得充分信息，对事实的认定便存在了偏差的可能;另一方面由于风险识别内容大多是无法或者很难用数据进行定量处理，这就需要风险评估专家依据自身的专业知识和经历作出独立判断，由于各个专家的专业背景和个人经历不尽相同，加之评价标准难以一致，便难以达成科学共识，导致在收集和识别相关风险数据时渗透其个人偏好而作出高度个人化的判断。本次重庆医疗服务价格改革涉及7886项作价结构调整，如此众多的项目，风险评估主体不可能逐项去考虑所可能涉及的群体数量和群体类型，这便在信息收集和数据统计阶段产生了风险识别的不确定因素。为了便于统计把7886项分为大型医疗设备检查、检验、诊查、治疗、护理、手术等六大类项目来分析其价格的增加情况，这种经验性按类划分的方法虽便于统计却无法以项目整体来反映各项目类别的风险情况和不同类型患者的风险分担情况，这也是重庆医改仅仅实行七天便因重症患者的抗议而惨淡收场的原因。
2.风险分析不确定性
风险分析是在风险识别的基础上考虑导致风险的原因及其发生的可能性，为风险评价提供输入。根据风险分析目的和组织决策需要，风险分析可以是定量的、半定量的、定性的、及其组合。中华人民共和国国家标准《风险管理风险评估技术》(标准编号：GB/T27921-2011)中列出的风险评估技术共有31种，根据不同的风险分析对象可以依据各种风险评估技术的优缺点进行选择，也可在风险评估的不同阶段采取不同的风险评估技术进行风险识别、分析、评价。社会科学不同于自然科学，无论实际采用哪种技术在整个风险分析过程中都无法避免人为因素和环境因素。在前阶段信息收集、数据处理的不确定性基础上，不同风险评估主体所运用的假设、模型不同，对政策实施环境条件的预估不同，得出的结论也会不同，这又增加了新的不确定性。例如，本次医疗服务项目价格改革的风险分析，仅仅考虑到整体医疗服务价格增减带来的整体风险，把价格上的增减平衡等同于风险的“增减平衡”，却没有将使用大型医用设备检查和检验类医疗服务项目的群体数量和患者类型，同诊查、护理、治疗等所涉及到的群体数量和患者类型进行相互比较，分析医疗服务价格在不同群体和不同患者类型间的风险分配情况，从而才导致部分重症患者医疗费用的剧增，致使医改惨淡收场。
3.风险评价不确定性
风险评价是在风险分析的基础上与预先设定的风险准则相比较，确定风险等级进而帮助决策者理解有关问题的性质。目前，重大决策领域对风险等级的分类大多采用定性评估方法。例如，中央办公厅、国务院办公厅在《关于建立健全重大决策社会稳定风险评估机制的指导意见(试行)》中规定“风险等级分为高风险、中风险、低风险3类”;卫生部《关于建立卫生系统重大事项社会稳定风险评估机制的指导意见(试行)》中也规定“按照高、中、低三个等级对卫生系统重大决策事项社会稳定风险进行分级管理”。这种通过经验性的方法对风险等级进行划分，只是一种经验性预估并没有严格统一的科学判断标准，而前期在风险识别、风险分析阶段的不确定性亦会影响Zui终的风险评价，这就使得即便是同样的数据，风险评估专家对风险等级的判定也会因为个人偏好和价值考量不同而存在偏差。此次重庆医改的风险评估主体是物价局、卫计委和各大医院的代表，如果他们对此次医改的风险保持谨慎态度，确定为“高”风险等级，就会以专家咨询、专题座谈、抽样调查、实地踏勘、召开听证会等形式来广泛征求意见建议而非草率出台;也正因为他们出于自身的价值偏好对此次医改持乐观态度，认为是“低”风险等级，才会导致其盲目乐观，在众多质疑中仍仓促行事。gwgczx.com
(二)评估与政治相互越界
将风险评估机制引入重大决策过程，反映了政府希望借助科学知识从源头上防范重大决策风险的政治目的，作为“科学”的风险评估机制能否实现这一目的并非没有疑问。它容易遭受两方面的质疑：一方面，决策者缺乏动力去获得高质量的科学建议或者有意识的将政治与科学混为一谈;另一方面，由于决策咨询专家“经济人”属性，其可能会从自身利益出发解读科学知识。这恰恰指向了问题的核心：风险评估必须针对具体决策在有限时间内回答“如何做”的问题，当与纯粹“为知识而知识”的科学宗旨相违背时，风险评估的中立性便可能会受到扭曲：一方面，风险评估主体会出于自身偏好或政治压力，超越专业能力去回答“如何做”，从而导致评估向政治越界;另一方面，由于决策主体必须在有限的时间内作出Zui终决断，在信息不充分的条件下，决策主体倾向于按照自身意愿，利用自身优势来引导评估主体作出预测，从而导致政治向评估越界。
1.政治向评估越界
目前我国重大决策风险评估主体大多由行政决策机关主导，这就导致了承担政策制定职能的行政机关又具有风险评估职权，风险评估与政策制定集于一身，行政决策机关既是裁判员又是运动员，这必然会影响风险评估的客观性、中立性，致使风险评估沦为行政决策机关争取政策顺利出台的私人工具。以重庆医改为例，根据重庆市卫生和计划生育委员会2015年出台的《关于全面加强卫生计生法治建设的实施意见》，此次医疗服务项目价格改革是由“相关业务处(科)室牵头，对重大决策风险进行评估”。实践中评估组由物价局、卫计委部门以及部分医院的代表等构成，由于他们在政治、经济上与卫计委之间存在着不可割舍的利益关系，这使得卫计委的政策偏好很容易传达给评估组，风险评估也就容易异化为论证医改益处的“可行性”评估。
这种政治向评估越界的现象并非是重庆独有，而是各地实践中的普遍现象。政策制定者基于一定的政治、经济、社会等因素产生的偏好，对风险评估活动进行干涉、引导或者暗示，使得风险评估沦为论证决策合理性的工具，异化为简单的“可行性”评估，成为政策制定者的私人工具。在此次医改方案被紧急叫停后，面对媒体的质疑，物价局和卫计委含糊其辞、相互推诿责任，指责对方考虑不周、一意孤行的推行医改方案，这种在风险评估前便进行政治定调的做法，不可避免的致使风险评估异化为政策背书工具。
2.评估向政治越界
我们在希冀通过风险评估机制防止决策“非科学性”风险时，却忽视了风险评估机制也可因越界带来新的风险。毕竟，风险评估方法自身并不能独立运行，需依附于风险评估主体来发挥其功能、效用。当风险评估成为一项限制决策主体自由裁量、恣意决策的法定要求，作为决策基础的风险评估将不可避免的对决策主体Zui终的政策方案产生一定程度的影响，此时风险评估主体在实质意义上便享有了部分决策权力。这就使得：一方面，风险评估主体是“事实发现者”，它要求价值中立、忠于科学、避免个人偏好;另一方面，风险评估主体又享有“部分决策权”，是理性的“经济人”，不可避免的具有个人价值偏好。在“价值中立”与“个人偏好”的矛盾取舍中，其自身若为利益受影响方便很难做到价值中立，容易基于“经济人”的自利行为介入决策议程，造成对评估结果的不当干扰，致使评估向政治越界。
此次医疗服务价格改革得以推行的重要理由是，在按照“总量控制、结构调整、有升有降、增减平衡”的原则下，7886项医疗服务项目价格共计调增总额7.07亿，调减总额7.09亿，增减额-200万，价格结构调整实现增减平衡，总体上没有增加患者医疗费用负担”。这种评估方法是典型的成本收益分析，比较整体医疗费用价格的增加情况(成本)与整体医疗费用价格的减少情况(收益)，以“增减平衡”来论证方案的合理性。对医改效益的预测容易通过数据的增加来测量，对医改成本的估算，因其医改方案尚未实行，通过简单的数据测量并无法真实反映方案实施时的众多隐形成本;况且，整体“增减平衡”并不能反映不同类型患者费用的承担情况，也不能证明此次医改在不同患者之间风险分配的公平性与正当性。
从评估向政治越界的角度来看待此次重庆医改，我们会发现，本次重庆医改方案因其风险评估主体多为新方案的受益方，即便在方案推行理由明显缺乏说服力的条件下，却仍然能得出“没有增加患者医疗费用负担”的评估结论，这无不体现了作为利益受影响方的风险评估主体故意介入决策议程的现象。目前我国各级行政机构的风险评估主体大多以“行政机关主导，专家参与”为主，在现行状态下风险评估主体很难贯彻“事实与价值”分立原则，把风险评估限定于决策过程中的“事实发现”部分，只负责对重大决策风险进行客观、理性的评价。这与风险评估的内在要求相违背，评估结果也显得并非那么“科学”。gwgczx.com
上述不确定性是风险评估作为社会科学固有的局限——科学不是的，它只是建构某种事情为真的可能性。在评估之风盛行的当下，众多行政决策不得不为了评估而评估，致使评估异化、形式化。这些失败的案例无不提醒我们风险评估中的不确定性是不容忽视的，这些不确定性给评估主体和决策主体都留有了可操作空间：决策主体可借助这些不确定性将自身的价值偏好和政策考量植入评估活动成为政策出台的合法外衣，评估专家可利用自身的专业优势，采用符合自身偏好的评估方法，得出自己想要的结论，从而介入政策议程，谋取私利。我们必须正视这一问题并对此作出良好的制度设计与法律规制来确保这一制度的有效性。
